936章 躲在哪呢
这个病人可是周主任熟人，市人民医院现在正是重新树立品牌的时候，要是连根鱼刺都解决不了，会严重影响品牌的树立。
虽然这个鱼刺确实很麻烦，但是作为患者可不这么想，一个鱼刺开胸还没找到，这是什么水平。
这些还是次要的，鱼刺要是在血管里没有取出来，它停留在任何地方都是一个隐患，非常危险，会引起不可预料和控制的出血、感染、栓塞等等，万一进了脑内，那还得开颅，说不定会引起颅内感染。
“要不要再用c臂机照一下？”
周主任小声地提醒，刚刚已经用c臂机照过，但是没有找到，说不定杨教授会有新发现。
“把刚才你们照过的片子全部拿出来给我看看。”
x光c臂机毕竟是利用x线，有电离辐射，照太多也不是好事，杨平决定先看看他们之前照过的x片，如果需要查漏补缺，再补照不迟。
在台下观摩的医生立刻将c臂机的屏幕调过来，方便杨平看到，然后将里面储存的刚才拍的片子调出来。
这已经不需要补拍，从头到脚的正侧位x片全部有，杨平凑近认真地看，没有发现鱼刺的影像。
鱼刺是骨质的，密度跟人的骨组织差不多，所以在x片显示是细小的针状，还是比较显眼的，除了骨骼阻挡的部位，其它部位很容易发现。
骨骼阻挡的部位也不多，比如颅内、椎管内、胸部的肋骨部位等等。
所以c臂机的作用有限，它存在检查的盲区，这个时候必须用彩超来弥补c臂机的不足，彩超与c臂机两种机器的结合，基本上可以让鱼刺无处遁形，因为他们刚好可以覆盖对方的盲区。
“我们先把食管和主动脉的破损修补好，然后再用彩超探一探。”杨平决定用彩超试一试。
目前能够用的方法只有几个：现在采用的只有x光c臂机和彩超，至于ct，需要结束手术，搬运到ct室检查完后，重二期手术取鱼刺，在这个搬运的过程中和等待的时间里，鱼刺很可能再次移位。
尽量这一次手术解决问题，实在不行再留到下一次手术。
周主任和助手对主动脉和食管进行修补，鱼刺扎出的破口非常小，目前在主动脉上的表现就是血管外膜下的血肿，需要打开外膜，清除血肿，才能看到点状的针孔，食管也差不多，只是血肿没有那么明显。
主动脉的破孔正好在主动脉弓的位置，血运的压力非常大，血运随时可能从小孔挤出，然后撕裂血管，造成大出血死亡，即使不大出血，也暂时不出血，也极易造成主动脉夹层，主动脉夹层也是非常危险，患者随时可能死亡。
出血还可以通过食管主动脉漏进入食管，造成患者呕血，呕血误吸入气管会造成窒息死亡。
总之，这个破口必须修补，否则就是一颗致命的定时炸弹。
周主任这边一边修补主动脉与食管的破口，巡回护士一边准备彩超机和无菌的超声探头。
待周主任将主动脉与食管的破口修补完毕，杨平决定用无菌的彩超探头先将术区及术区周围的无菌区探查一遍，主要目标还是这个区域的主动脉和食管。
鱼刺藏在周围其它部位可能很少，如果只是在邻近的地方，那么c形臂x光机很容易发现，因为现在术区是打开的，没有明显的胸骨遮挡，即使后肋骨有遮挡，刚刚周主任照这个区域的时候使用了很多斜位片，尽量避开肋骨的遮挡。
按照人体的生理规律，鱼刺肯定是顺着血流方向越走越远，而且一定会在某个地方卡住，也不可能又回来，所以这样顺着血流方向做地毯式的搜索，理论上肯定能够找到，只是看医生的彩超识别水平能不能做到而已。
手术区域没有，附近的无菌区域也没有，那么就应该关胸，不能让胸腔总是敞开，关胸后后去探查其它地方，杨平吩咐周主任：“关胸吧，关胸后我们再探探其它地方。”
术区没有探到，周主任心里又多了几分忐忑，患者本来就勉强同意做手术，现在开胸找不到鱼刺，这事不好交代。
如果等会找到还好，万一找不到鱼刺，术后又要跟患者家属一大堆解释，最后这事还没完，鱼刺肯定还要找的，待患者休息一几天，第二手术是绝对免不了的。
周主任在忐忑中带着助手关胸，整个人变得有点机械，毕竟他是没见过什么大世面的。
这些年市人民医院的胸外科，没什么像样的手术，他也没有机会出去进修学习，哪里可能进步。
此时周主任越想越心烦意乱，在这种心情下，他带着助手完成关胸，等待杨平的下一步指令。
很快，彩超准备好，杨平按照主动脉及分支的走形，一个部位一个部位地探测，从血流中寻找鱼刺的超声影像。
杨平先把主动脉的主干看一遍，因为刚刚的术中彩超要照顾无菌原则，只探查未被无菌布单覆盖的手术区域，其它区域比如腹部都没有看。
经过检查，胸主动脉、腹主动脉主干没有发现鱼刺，主动脉从心脏发出后沿途发出很多分支，这些分支又发出分支，杨平看完主干，只能照着这些分支支配的部位一个一个探查。
往上要看颈部，腋窝、双侧上肢，往下要看腹腔的肝胆胰脾等脏器，再看盆腔、双侧下肢，总之每一个部位都不能遗漏，它可以走到任何一个可能的地方。
鱼刺刺破食管和主动脉倒是比较多见，但是跟着血流到处走，这种情况很罕见，杨平清晰地记得，华西医院血管外科曾经发表一篇ScI论文，报道的案例就是鱼刺进入主动脉，然后顺着血流的方向遁走。
当时医生也是开胸后没有找到鱼刺，最后不得不放弃手术，让患者回到病房后重新做ct检查，结果发现鱼刺在肝动脉，等患者休息后可以承受第二次手术的时候，医生又给患者做一次手术，从右侧肋下缘进入腹腔，直接找到肝动脉，用手触摸的方式找到鱼刺的位置，切开血管找到鱼刺。
可是现在这个患者的鱼刺明显没有在肝动脉，整个腹腔都没有看到鱼刺的影子，难道真的要放弃手术，重新做ct后再计划二次手术。
杨平对自己的彩超水平还是非常自信，不存在自己看不到而漏诊的情况。
胸腔腹腔全部做完，没有发现鱼刺，周主任心里更加发毛：“要不要送去做全身ct来看看？”
做ct当然好，但是如果用彩超能够发现就不需要这么麻烦，直接在手术室一次解决，比增加一次手术好很多，至少减少患者所受的手术打击。
“不用这么麻烦！”
杨平语气坚定，手里的彩超探头开始探查颈部和双侧上肢，鱼刺卡在血管里，一定会对血流的局部状态产生影响，这个影响会反应在超声图上。
双侧上肢也没有，周主任已经沉不住气，但是他不好再说，怕影响杨平的操作。
既然上肢没有，那就把颅内看看吧，进入颅内的概率微乎其微，但也不是没有，杨平开始顺着两侧的椎动脉和颈总动脉往上对颅内动脉进行细致地探查。
杨平的眼睛盯着屏幕，随时准备捕捉波纹状的彩超图像上细小的变化，可是很遗憾，颅内的彩超没有显示鱼刺。
杨平只好完成下肢彩超，也没有发现有鱼刺的踪影，虽然综合彩超与x光c臂机也不是百分之百能够发现，但是也已经接近百分之百，以杨平的水平来说，不会比全身ct扫描差。
那么究竟这根鱼刺到哪里去了呢，是暂时没有发现，还是真的不见了？
一根两厘米的鱼刺不可能说不见就不见，肯定在某个地方，只是现在没有发现。
周主任此时明显沉不住气，显得心烦意乱，但是杨平却十分冷静，经过这么久的磨炼，杨平已经十分冷静、理性和客观，手术的时候不会有什么太大的情绪波动。
“要不推下去做全身ct？”
周主任再次提议，这已经是别无选择的办法，只能这样做，不然怎么办，不可能让患者一直躺在手术台上。
杨平觉得这是蹊跷，使用c臂机和彩超居然不能追踪这根鱼刺的踪迹，这鱼刺也是够厉害，说能在别人面前藏起来还好，在自己面前藏起来的可能性太小了，问题出在哪个环节呢，杨平想了一下整个手术的环节，然后思考所有的可能性。
要么在原位，如果不在原位，要么在附近的组织里，要么在主动脉或食管里面，如果在食管里面会移动到胃肠，不过刚刚无论是彩超还是x光机都检查过，没有发现。
实在不行，只能拉去做全身ct扫描，不过杨平还是严谨地按照环节找找。
杨平在心里琢磨，瞥了一眼地上收集纱布的盆子：“巡回，将纱布全部找一遍，一块一块地找，看鱼刺有没有沾染在纱布上。”
是不是有可能在找鱼刺的时候，鱼刺在不经意间已经出来，然后被纱布等带出，现在没在患者体内，杨平决定先找一找，实在没有再结束手术，重新做ct，择期进行第二次手术。
巡回带着实习的护士开始检查纱布，实习护士打着手电，巡回护士将纱布一块一块地摊开，仔细检查纱布的双面，而且两个护士一起检查，确认没有沾染在纱布上，然后检查收集纱布盆，里面也没有。
“吸引瓶里面的液体换过没有？”杨平将注意力放吸引瓶里。
护士说：“还没换过呢。”
“把吸引瓶里面的液体全部用纱布过滤一遍，看看在里面没有。”杨平连吸引瓶也不放过。
因为鱼刺带出体外这是个漏洞，这个漏洞如果没有考虑到会非常被动，大家全部将思维限定在鱼刺还停留在患者体内。
这根鱼刺虽然有两厘米长，但是很细，没有分叉，弧度也不是很大，完全可以被吸引器吸走，如果进入吸引器的时候是纵向的，刚好能够顺着吸管进入吸引瓶。
检查吸引瓶如果还没有，那肯定就还留在患者体内，只能收工，后续再处理，重新做ct，择期二次手术再取鱼刺。
为了做到细致，杨平检查吸吸引头，而且让护士将吸管也换下去检查，吩咐周主任检查自己的手套、刚才撤掉的布单，甚至地上。
现在鱼刺不见了，要么在体内，要么已经出来，这可是大事情，护士一点也不敢怠慢。
于是两个护士又开始协作工作，一个拿一块大纱布做滤布，双手拉开纱布，另一个护士将吸引瓶里面的液体慢慢地倒在纱布上，通过纱布进行过滤，滤液慢慢地流到一个收集瓶里。
周主任和其他医生已经焦躁不安，对杨平这种有点过分的行为有点接受不了，但是嘴上不敢说，只能跟着照做。
刚刚检查纱布已经有点过分，现在连吸引瓶里面的滤液也不放过，进行过滤检查，鱼刺难道会一不留神被吸走？
杨平不动声色，他按照自己的计划行事，不管能不能发现鱼刺，这一步肯定要做，不然现在收工后续也难办。
如果鱼刺还在体内，再做ct找到鱼刺，可以二次手术取出。
可是如果到时候全身ct没有发现鱼刺怎么办？后面不管了？ct没有发现并不表示鱼刺就不在体内，难道患者带着一个定时炸弹过日子。
吸引瓶里面的液体比较多，差不多三千毫升，用纱布过滤起来需要花点时间，护士蹲在地上，很是认真。
“鱼刺！”
一个护士兴奋地叫道。
器械护士立刻扔把血管钳给这个护士，护士用血管钳夹起鱼刺，拿过来给杨平和周主任看，果然，一个长约2厘米，细细的鱼刺，这个鱼刺没有分叉，也没有断面，是完整的一根。
难怪没找到，鱼刺已经被吸引器吸出来。
“这个案例你们可以发一片SIc。”杨平笑道。
华西医院那个鱼刺案例可是发了一篇正儿八经的ScI，这个鱼刺刚刚找到也是花了一定心思，足够发一篇文章。
周主任不禁后怕，要是刚才不是杨平找到鱼刺，这个患者就这么草草收场，这鱼刺究竟是取出来还是没取出来呢？
万一真的留在体内，ct没有发现又怎么办？
虽然这个鱼刺确实很麻烦，但是作为患者可不这么想，一个鱼刺开胸还没找到，这是什么水平。
这些还是次要的，鱼刺要是在血管里没有取出来，它停留在任何地方都是一个隐患，非常危险，会引起不可预料和控制的出血、感染、栓塞等等，万一进了脑内，那还得开颅，说不定会引起颅内感染。
“要不要再用c臂机照一下？”
周主任小声地提醒，刚刚已经用c臂机照过，但是没有找到，说不定杨教授会有新发现。
“把刚才你们照过的片子全部拿出来给我看看。”
x光c臂机毕竟是利用x线，有电离辐射，照太多也不是好事，杨平决定先看看他们之前照过的x片，如果需要查漏补缺，再补照不迟。
在台下观摩的医生立刻将c臂机的屏幕调过来，方便杨平看到，然后将里面储存的刚才拍的片子调出来。
这已经不需要补拍，从头到脚的正侧位x片全部有，杨平凑近认真地看，没有发现鱼刺的影像。
鱼刺是骨质的，密度跟人的骨组织差不多，所以在x片显示是细小的针状，还是比较显眼的，除了骨骼阻挡的部位，其它部位很容易发现。
骨骼阻挡的部位也不多，比如颅内、椎管内、胸部的肋骨部位等等。
所以c臂机的作用有限，它存在检查的盲区，这个时候必须用彩超来弥补c臂机的不足，彩超与c臂机两种机器的结合，基本上可以让鱼刺无处遁形，因为他们刚好可以覆盖对方的盲区。
“我们先把食管和主动脉的破损修补好，然后再用彩超探一探。”杨平决定用彩超试一试。
目前能够用的方法只有几个：现在采用的只有x光c臂机和彩超，至于ct，需要结束手术，搬运到ct室检查完后，重二期手术取鱼刺，在这个搬运的过程中和等待的时间里，鱼刺很可能再次移位。
尽量这一次手术解决问题，实在不行再留到下一次手术。
周主任和助手对主动脉和食管进行修补，鱼刺扎出的破口非常小，目前在主动脉上的表现就是血管外膜下的血肿，需要打开外膜，清除血肿，才能看到点状的针孔，食管也差不多，只是血肿没有那么明显。
主动脉的破孔正好在主动脉弓的位置，血运的压力非常大，血运随时可能从小孔挤出，然后撕裂血管，造成大出血死亡，即使不大出血，也暂时不出血，也极易造成主动脉夹层，主动脉夹层也是非常危险，患者随时可能死亡。
出血还可以通过食管主动脉漏进入食管，造成患者呕血，呕血误吸入气管会造成窒息死亡。
总之，这个破口必须修补，否则就是一颗致命的定时炸弹。
周主任这边一边修补主动脉与食管的破口，巡回护士一边准备彩超机和无菌的超声探头。
待周主任将主动脉与食管的破口修补完毕，杨平决定用无菌的彩超探头先将术区及术区周围的无菌区探查一遍，主要目标还是这个区域的主动脉和食管。
鱼刺藏在周围其它部位可能很少，如果只是在邻近的地方，那么c形臂x光机很容易发现，因为现在术区是打开的，没有明显的胸骨遮挡，即使后肋骨有遮挡，刚刚周主任照这个区域的时候使用了很多斜位片，尽量避开肋骨的遮挡。
按照人体的生理规律，鱼刺肯定是顺着血流方向越走越远，而且一定会在某个地方卡住，也不可能又回来，所以这样顺着血流方向做地毯式的搜索，理论上肯定能够找到，只是看医生的彩超识别水平能不能做到而已。
手术区域没有，附近的无菌区域也没有，那么就应该关胸，不能让胸腔总是敞开，关胸后后去探查其它地方，杨平吩咐周主任：“关胸吧，关胸后我们再探探其它地方。”
术区没有探到，周主任心里又多了几分忐忑，患者本来就勉强同意做手术，现在开胸找不到鱼刺，这事不好交代。
如果等会找到还好，万一找不到鱼刺，术后又要跟患者家属一大堆解释，最后这事还没完，鱼刺肯定还要找的，待患者休息一几天，第二手术是绝对免不了的。
周主任在忐忑中带着助手关胸，整个人变得有点机械，毕竟他是没见过什么大世面的。
这些年市人民医院的胸外科，没什么像样的手术，他也没有机会出去进修学习，哪里可能进步。
此时周主任越想越心烦意乱，在这种心情下，他带着助手完成关胸，等待杨平的下一步指令。
很快，彩超准备好，杨平按照主动脉及分支的走形，一个部位一个部位地探测，从血流中寻找鱼刺的超声影像。
杨平先把主动脉的主干看一遍，因为刚刚的术中彩超要照顾无菌原则，只探查未被无菌布单覆盖的手术区域，其它区域比如腹部都没有看。
经过检查，胸主动脉、腹主动脉主干没有发现鱼刺，主动脉从心脏发出后沿途发出很多分支，这些分支又发出分支，杨平看完主干，只能照着这些分支支配的部位一个一个探查。
往上要看颈部，腋窝、双侧上肢，往下要看腹腔的肝胆胰脾等脏器，再看盆腔、双侧下肢，总之每一个部位都不能遗漏，它可以走到任何一个可能的地方。
鱼刺刺破食管和主动脉倒是比较多见，但是跟着血流到处走，这种情况很罕见，杨平清晰地记得，华西医院血管外科曾经发表一篇ScI论文，报道的案例就是鱼刺进入主动脉，然后顺着血流的方向遁走。
当时医生也是开胸后没有找到鱼刺，最后不得不放弃手术，让患者回到病房后重新做ct检查，结果发现鱼刺在肝动脉，等患者休息后可以承受第二次手术的时候，医生又给患者做一次手术，从右侧肋下缘进入腹腔，直接找到肝动脉，用手触摸的方式找到鱼刺的位置，切开血管找到鱼刺。
可是现在这个患者的鱼刺明显没有在肝动脉，整个腹腔都没有看到鱼刺的影子，难道真的要放弃手术，重新做ct后再计划二次手术。
杨平对自己的彩超水平还是非常自信，不存在自己看不到而漏诊的情况。
胸腔腹腔全部做完，没有发现鱼刺，周主任心里更加发毛：“要不要送去做全身ct来看看？”
做ct当然好，但是如果用彩超能够发现就不需要这么麻烦，直接在手术室一次解决，比增加一次手术好很多，至少减少患者所受的手术打击。
“不用这么麻烦！”
杨平语气坚定，手里的彩超探头开始探查颈部和双侧上肢，鱼刺卡在血管里，一定会对血流的局部状态产生影响，这个影响会反应在超声图上。
双侧上肢也没有，周主任已经沉不住气，但是他不好再说，怕影响杨平的操作。
既然上肢没有，那就把颅内看看吧，进入颅内的概率微乎其微，但也不是没有，杨平开始顺着两侧的椎动脉和颈总动脉往上对颅内动脉进行细致地探查。
杨平的眼睛盯着屏幕，随时准备捕捉波纹状的彩超图像上细小的变化，可是很遗憾，颅内的彩超没有显示鱼刺。
杨平只好完成下肢彩超，也没有发现有鱼刺的踪影，虽然综合彩超与x光c臂机也不是百分之百能够发现，但是也已经接近百分之百，以杨平的水平来说，不会比全身ct扫描差。
那么究竟这根鱼刺到哪里去了呢，是暂时没有发现，还是真的不见了？
一根两厘米的鱼刺不可能说不见就不见，肯定在某个地方，只是现在没有发现。
周主任此时明显沉不住气，显得心烦意乱，但是杨平却十分冷静，经过这么久的磨炼，杨平已经十分冷静、理性和客观，手术的时候不会有什么太大的情绪波动。
“要不推下去做全身ct？”
周主任再次提议，这已经是别无选择的办法，只能这样做，不然怎么办，不可能让患者一直躺在手术台上。
杨平觉得这是蹊跷，使用c臂机和彩超居然不能追踪这根鱼刺的踪迹，这鱼刺也是够厉害，说能在别人面前藏起来还好，在自己面前藏起来的可能性太小了，问题出在哪个环节呢，杨平想了一下整个手术的环节，然后思考所有的可能性。
要么在原位，如果不在原位，要么在附近的组织里，要么在主动脉或食管里面，如果在食管里面会移动到胃肠，不过刚刚无论是彩超还是x光机都检查过，没有发现。
实在不行，只能拉去做全身ct扫描，不过杨平还是严谨地按照环节找找。
杨平在心里琢磨，瞥了一眼地上收集纱布的盆子：“巡回，将纱布全部找一遍，一块一块地找，看鱼刺有没有沾染在纱布上。”
是不是有可能在找鱼刺的时候，鱼刺在不经意间已经出来，然后被纱布等带出，现在没在患者体内，杨平决定先找一找，实在没有再结束手术，重新做ct，择期进行第二次手术。
巡回带着实习的护士开始检查纱布，实习护士打着手电，巡回护士将纱布一块一块地摊开，仔细检查纱布的双面，而且两个护士一起检查，确认没有沾染在纱布上，然后检查收集纱布盆，里面也没有。
“吸引瓶里面的液体换过没有？”杨平将注意力放吸引瓶里。
护士说：“还没换过呢。”
“把吸引瓶里面的液体全部用纱布过滤一遍，看看在里面没有。”杨平连吸引瓶也不放过。
因为鱼刺带出体外这是个漏洞，这个漏洞如果没有考虑到会非常被动，大家全部将思维限定在鱼刺还停留在患者体内。
这根鱼刺虽然有两厘米长，但是很细，没有分叉，弧度也不是很大，完全可以被吸引器吸走，如果进入吸引器的时候是纵向的，刚好能够顺着吸管进入吸引瓶。
检查吸引瓶如果还没有，那肯定就还留在患者体内，只能收工，后续再处理，重新做ct，择期二次手术再取鱼刺。
为了做到细致，杨平检查吸吸引头，而且让护士将吸管也换下去检查，吩咐周主任检查自己的手套、刚才撤掉的布单，甚至地上。
现在鱼刺不见了，要么在体内，要么已经出来，这可是大事情，护士一点也不敢怠慢。
于是两个护士又开始协作工作，一个拿一块大纱布做滤布，双手拉开纱布，另一个护士将吸引瓶里面的液体慢慢地倒在纱布上，通过纱布进行过滤，滤液慢慢地流到一个收集瓶里。
周主任和其他医生已经焦躁不安，对杨平这种有点过分的行为有点接受不了，但是嘴上不敢说，只能跟着照做。
刚刚检查纱布已经有点过分，现在连吸引瓶里面的滤液也不放过，进行过滤检查，鱼刺难道会一不留神被吸走？
杨平不动声色，他按照自己的计划行事，不管能不能发现鱼刺，这一步肯定要做，不然现在收工后续也难办。
如果鱼刺还在体内，再做ct找到鱼刺，可以二次手术取出。
可是如果到时候全身ct没有发现鱼刺怎么办？后面不管了？ct没有发现并不表示鱼刺就不在体内，难道患者带着一个定时炸弹过日子。
吸引瓶里面的液体比较多，差不多三千毫升，用纱布过滤起来需要花点时间，护士蹲在地上，很是认真。
“鱼刺！”
一个护士兴奋地叫道。
器械护士立刻扔把血管钳给这个护士，护士用血管钳夹起鱼刺，拿过来给杨平和周主任看，果然，一个长约2厘米，细细的鱼刺，这个鱼刺没有分叉，也没有断面，是完整的一根。
难怪没找到，鱼刺已经被吸引器吸出来。
“这个案例你们可以发一片SIc。”杨平笑道。
华西医院那个鱼刺案例可是发了一篇正儿八经的ScI，这个鱼刺刚刚找到也是花了一定心思，足够发一篇文章。
周主任不禁后怕，要是刚才不是杨平找到鱼刺，这个患者就这么草草收场，这鱼刺究竟是取出来还是没取出来呢？
万一真的留在体内，ct没有发现又怎么办？